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El incumplimiento con la Ley de Pago Puntual y la impugnación de reclamaciones de pagos u órdenes administrativas de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) son algunas de las prácticas que retrasan los pagos a los proveedores de salud en Puerto Rico.

Así lo afirmó el comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, durante una vista pública sobre la Resolución del Senado 146, que busca investigar y fiscalizar la prestación de servicios de salud en la isla.

“El proceso adjudicativo y judicial es utilizado por las aseguradoras y organizaciones de servicios de salud para poner trabas y dilatar el efecto de una resolución emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros, requiriendo el pago debido a los proveedores. [Los proveedores] ven el remedio de pago dilatado por años a causa de trámites judiciales, revisiones, reconsideraciones y demás mociones que llegan al Tribunal Supremo por estas empresas”, declaró Adams Vega en su ponencia.

Adams Vega recalcó que la primera fase de una auditoría que ejecutó la OCS resultó en el pago de más de $226.4 millones, de los que el 45% correspondía a hospitales. En su segunda fase, que aún está en proceso, han encontrado un total de $16,302,757 en reclamaciones pendientes de pagos, de los que $5,489,324 son de hospitales.

Sin embargo, el comisionado de Seguros indicó que la falta de acceso denunciada por asegurados es multifactorial y que “no se puede atribuir solamente al sector de seguros”. “Nos hemos concentrado en reducir términos de pago puntual, pero no atendemos qué pasa cuando se impugna una orden administrativa, que se demora meses o años, porque las garantías procesales así lo disponen”, sostuvo.

La vicepresidenta senior de informática empresarial en Triple S, Carmen González Lassalle, aseguró, no obstante, que los pagos por reclamaciones se realizan en un término de 30 días, tras procesar la reclamación de manera automática. Según la funcionaria, la aseguradora recibe alrededor de 15.6 millones reclamaciones anualmente, para un promedio de 1.3 millones al mes, y atiende el 95 % de ellas.

González Lassalle, quien también maneja la división que procesa las reclamaciones en la aseguradora, indicó que se desembolsan anualmente $2.2 mil millones para el pago de las reclamaciones, que son alrededor de $182 millones al mes. Además, defendió que no hay dilación bajo el marco de regulación en la atención de reclamaciones; de suceder, dependería de la complejidad del caso.

“Queremos implementar un proceso donde el proveedor llegue a nosotros con su balance pendiente y nosotros podamos, con ellos, en un plan de trabajo, atenderlos y pagar y no tener que pasar más de seis meses después que finalice un año teniendo que atender deudas”, planteó como estrategia adicional para acelerar los pagos.

La asesora en política pública y asuntos gubernamentales de Triple S, Wildalis Serra Ortiz, coincidió en que las problemáticas en la industria de seguros involucran múltiples factores. Mencionó, por ejemplo, la complejidad de múltiples marcos regulatorios de la OCS, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés), la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), la Comisión de Acreditación de Revisión de Utilización (URAC, en inglés) y otras agencias reglamentadoras.

Tras reconocer que se señala a las aseguradoras médicas por tarifas ínfimas comparadas con los Estados Unidos, Serra Ortiz indicó que “para nosotros poder igualar las tarifas a nivel federal, tendríamos que aumentar primas de seguros, que conlleva limitación de acceso, que ya tenemos”. “Siempre, si nos comparamos con los médicos en Estados Unidos, estamos en desventaja”, puntualizó.

Serra Ortiz explicó que para los tres segmentos de seguros de salud — Medicare Advantage (MA), Medicaid (Plan Vital o Plan de Salud del Gobierno) y el sector comercial — las políticas de la proporción de pérdidas médicas difieren en la distribución de porcentajes dirigidos a pagos por prestación de servicios y gastos administrativos, como salarios de la empresa e inversión publicitaria.

Según la asesora, el Plan Vital tiene el mayor porcentaje dirigido a los proveedores, con un 92 % (92 centavos por cada dólar), mientras que en el sector comercial y MA varía entre 80 a 85 %. En este porcentaje de servicios, también se incluyen los beneficios de salud suplementarios no relacionados a la salud, implementados por CMS, porque “se entiende que hay una correlación entre realidades socioeconómicas con resultados de salud”, expresó Serra Ortiz.

El presidente de la Comisión de Salud del Senado, Rubén Soto Rivera, solicitó a las deponentes que entregaran, en un término de cinco días laborables, un desglose de fondos invertidos en anuncios y mercadeo, el estatus de pago de más de $9 millones reclamados o adeudados al Hospital Pediátrico y el Hospital Universitario de Adultos (UDH), entre otros datos.

A modo de resolución de problemáticas con los seguros de salud, el comisionado Adams Vega apostó a la aprobación del proyecto de la Cámara 1641, aunque aseguró que necesita enmiendas para permitir tanto la negociación colectiva como individual de tarifas entre proveedores y aseguradoras. Además, la OCS espera desarrollar un estudio actuarial del mercado para evaluar tarifas y hacer ajustes que permitan a las aseguradoras ofrecer una gama más amplia de productos al mercado y, así, brindar mayor acceso a cubiertas de seguros asequibles.

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